別記第1号様式(第2項関係)
　受給期間延長申請書
①　申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格票番号	　	
	住所又は居所	　	
②　退職年月日	平成　　年　　月　　日	
③　職業に就くことができない理由	　	
④　③の理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑤　職業に就くことができない期間	平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり申請します。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　印　	
※処理欄	延長期間　平成　年　月　日から平成　年　月　日まで	
注意事項
　1　この申請は、受給資格票を添えて提出すること。
　2　⑤欄の「職業に就くことができない期間」とは、③欄の理由により職業に就くことができない期間のことで、その期間が3年を超えるときは、最大限3年間まで認められます。
　3　※印欄には、記載しないこと。